Reproducción Asistida: Argumentos de fondo

Algunas cuestiones relacionadas con la eticidad de la fecundación asistida La discusión acerca de la eticidad de la fecundación asistida no debe realizarse solamente en el plano de la medicina y la biología, hay otros factores que afectan al orden antropológico, social y psicológicoMaría Luisa Pfeiffer Abstract ¿Es ética una intervención experimental en que los riesgos son estadísticamente mayores que los beneficios? ¿o cuyas consecuencias son aún desconocidas? ¿Puede ser considerada ética una práctica que ignora ciertos derechos tanto de la mujer como del niño y cuestiona el orden simbólico de una cultura? La discusión acerca de la eticidad de la fecundación asistida no debe realizarse solamente en el plano de la medicina y la biología ni limitarse a cuestiones de clínica médica, hay otros factores en juego que afectan al orden antropológico, social y psicológico que son poco tenidos en cuenta por ésta. En este trabajo se plantean algunas cuestiones que no pueden dejarse de lado. Introducción El pensamiento contemporáneo concibe la autonomía asociándola indefectiblemente al individuo propietario y de esa manera un ser humano autónomo es el que es dueño de su vida y de su muerte. Las éticas que subrayan el individualismo dan un peso fundamental a la autonomía llegando muchas veces a convertirse en autonomistas, esto ha empujado a que las prácticas médicas pasaran de un paternalismo a un autonomismo. Recordemos que la medicina comienza a crecer cuando a partir del siglo XV se deja de creer en la inmortalidad del alma para empezar a buscar la inmortalidad del cuerpo y entonces el mal ya no es el pecado sino la enfermedad y la muerte. La salvación ya no provendrá de Cristo,.Dios, sino del médico. Este será, cada vez más, el que permita a los humanos vivir más y mejor, superar sus limitaciones tanto físicas como psíquicas; pensemos que la medicina se arrogó incluso, durante mucho tiempo, la capacidad de solucionar problemas sociales tan fundamentales como la violencia y la diferencia. Ese paternalismo es puesto cada vez más en cuestión incluso por los mismos médicos que limitan sus aspiraciones, pero esto no impide que subsista una actitud peligrosa que es la de dejar la solución de las cuestiones conflictivas en manos de la técnica, y este giro se ve tanto del lado de los médicos como de los enfermos. La ciencia se ha retirado a cuarteles de invierno y sólo sale de ellos cuando es requerida por la técnica. Hoy, los que hacemos ética nos vemos obligados a pensar desde dónde podemos justificar y considerar buenas las consecuencias de la aplicación de diferentes medios técnicos, hemos olvidado las viejas cuestiones que provocaba el pensamiento científico. ¿Responde la técnica a principios como el de la beneficencia, respeto al otro, protección del más débil, justicia o verdad, por ejemplo? ¿Pueden ser justificados los avances técnicos porque hacen más felices a los hombres, les ofrecen un futuro promisorio, disminuyen las discordias y los antagonismos? Éticamente podríamos aunar todas estas preguntas en ¿permite el desarrollo actual de la técnica que los hombres sean libres, auténticamente autónomos? Más allá de la fascinación y dependencia que originan los productos de la técnica, estamos obligados a replantear por un lado la cuestión del alcance de sus beneficios y el papel que juega en ello la ciencia médica y la biológica, y por otro el significado y peso de eso que llamamos autonomía. Potter, uno de los padres de la bioética considera a ésta como el próximo escalón de la evolución humana, ello nos da la dimensión de la importancia de la reflexión ética. La ética es requerida como una alternativa válida de control al galopante desarrollo tecnológico. Muchas veces se aprovecha de esta necesidad para elaborar teorías que denigran a los técnicos o los dejan al margen de toda ética, llevando a cabo críticas demoledoras de sus producciones. No diré que no es esta una gran tentación frente a procedimientos tan poco fundados y traspasado por tantos intereses espúreos como el que nos ocupa, sin embargo sólo me detendré en algunas cuestiones que es fundamental pensar tanto de parte de los técnicos como de los filósofos para poder ofrecer esta práctica sin ser sospechado. Esto último implica una postura de reconocimiento de lo que este tipo de prácticas tan tecnificadas puede ofrecer a parejas que sufren, sin embargo, creo que algunas de ellas, precisamente las más altamente tecnificadas, deben ser consideradas muy cuidadosamente, ya que no sólo pueden prometer más de lo que dan sino que pueden ser más dañinas que beneficiosas. (1) Si a esto le sumamos la sospecha de que su desarrollo no haya sido siempre teniendo en cuenta el bien de las parejas y del futuro niño, nos vemos obligados a seguir planteando cuestiones que pareciera que han sido resueltas y no es así. La fecundación asistida debería ser una práctica excepcional y no habitual, sobre todo las técnicas de fecundación in vitro (FIV) en sus diferentes variantes y la transferencia intraovárica de embriones (TET) o de gametos (GIFT). Ciencia y mitos Nuestra cultura ha dejado en manos de la medicina respuestas a cuestiones fundamentales como ser la de los orígenes de la vida. Esta respuesta es dada hoy por la biología y como tal genera un reduccionismo en que el planteo y sesgo biológico es factor decisivo frente a cualquier otro. No es de extrañar entonces que el médico se sienta dueño de la vida y de la muerte, no sólo porque puede tenerla entre sus manos y ser el que decide, sino porque participa de una concepción de la medicina que lo pone en el lugar del saber. El médico responde a las preguntas por el origen de la vida, cuida la vida, la restablece, incluso la resucita, (2) pero hace mucho más: es capaz de transformar al portador de la vida, al cuerpo, en otro diferente al que es: la cirugía plástica, los trasplantes, la fecundación asistida son los ejemplos más notorios de este poder manejado por los médicos. Al médico tratante -auxiliar de la naturaleza-, sucede el médico biologista -dueño de la naturaleza y de la vida del hombre. Dentro de estas prácticas transformadoras del cuerpo y por consiguiente del concepto de lo humano, la fertilización asistida es considerada como uno de los mayores logros de la tecnociencia contemporánea. ¿Sobre qué supuestos está apoyada que le permiten ser aceptada sin mayores cuestionamientos morales? El primero es epistemológico y proviene de considerar que la falta de fertilidad es principalmente un problema médico en tanto y en cuanto afecta al “cuerpo” humano, cuerpo que es campo de acción de la fisiología y la biología y que sigue siendo pensado al mejor estilo cartesiano como una máquina. Lo que no “funciona” en este cuerpo máquina es el aparato reproductor y como no puede ser reparado hay que reemplazarlo.(3) El segundo supuesto es cultural y nace de la vigencia de dos viejos mitos asociados al carácter de femenino y masculino del ser humano. Lo femenino es asociado en todas las culturas con la maternidad y por lo menos en la nuestra, se identifica la capacidad de ser madre con la fertilidad fisiológica. Tradicionalmente se consideró a la mujer estéril como una señal clara de la presencia del mal, de lo antinatural, del enojo divino, y por consiguiente muchas veces fue repudiada socialmente a lo largo de la historia. Hoy el repudio no es explícito, sin embargo debe sufrirlo en forma de presiones que recurren a argumentos médicos para justificarse. Así se la empuja al uso de la técnica para remediar su situación disfrazando el argumento mítico de científico y poniéndola entre la espada y la pared: el no poder ya no es excusa y como mujer no puede no querer. En cuanto a la relación de lo masculino con la fertilidad es sumamente estrecha, ya que se la asocia con la potencia sexual. El hombre infértil ve cuestionada automáticamente su virilidad, es visto como afeminado, débil, incapaz de reproducir la especie. Conocemos más comúnmente las consecuencias psicológicas de la infertilidad femenina, sin embargo “la infertilidad puede tener repercusiones emocionales igual de devastadoras en los hombres.... algunos explican que se sienten castrados... ya que su autodefinición como hombre pertenece principalmente a su funcionamiento sexual”.(4) Otros supuestos culturales tienen que ver con el hijo fisiológico (producto de funciones orgánicas): éste es el heredero genético y legal, el continuador de la estirpe, el que lleva el nombre, el lugar de la proyección de los deseos de los padres, la compañía y el sostén de la vejez. Es, en última instancia la savia nueva reemplazando a la vieja. El reaseguro de la continuidad de la humanidad. Desde el vamos, y antes de cualquier reflexión sobre el asunto, la infertilidad aparece en la vida de una pareja como un problema grave a resolver. (5) Tener un hijo es planteado “científicamente” como una “necesidad biológica”, proveniente del instinto primario de conservación de la especie Va de suyo que la mujer debe parir un hijo, que el hombre debe ser fértil y potente y que la resultante de ello será el hijo que llevará la misma sangre, o dicho en lenguaje actual los mismos genes. La afirmación médica acerca de lo que es un hijo está institucionalizada por la ley, lo que hace al hijo hijo es la sangre o los genes. Desde esta perspectiva, quien no pueda ser padre o madre, deberá recurrir a la medicina para que lo solucione. (6) Los humanos medicalizados de esta cultura medicalizada, buscarán respuesta a esta cuestión en los tratamientos con fármacos primero y en las nuevas técnicas de reproducción asistida (TRA) cuando éstos no den resultado. A ninguna mujer se le ocurriría quejarse a un médico de su esterilidad si no formara parte de una sociedad altamente medicalizada, y deben ser pocas las que caigan en la cuenta de que buscan reparar su infertilidad mediante técnicas que el mercado les ofrece “rodeadas del halo de la hazaña médica y del milagro”. (7) Para esta sociedad el infértil es un enfermo o un anormal. En cualquiera de los dos casos está fuera del orden socio-cultural. En cualquiera de los dos casos debe ser recuperado para la sociedad por los médicos. Stella Lancuba afirma que la fecundación in vitro, por ejemplo, “está específicamente dirigida a restituir la salud”. (8) Una de las cuestiones más importantes que se ignoran al plantear esta técnica desde esta perspectiva y en aras de la eficacia, es que esta práctica separa la paternidad y maternidad de la sexualidad y el placer, desdeñando así las consecuencias que podría ocasionar esto no sólo para la relación de la pareja que reclama un hijo, sino para la vida de la sociedad en general. A la concepción sostenida durante mucho tiempo por la Iglesia Católica y otras religiones de que las relaciones sexuales se justificaban por la maternidad y paternidad, se opone hoy el que deben serles ajenas. Es incluso estéticamente repugnante el que existan dos tipos de relaciones sexuales, aquellas en que procuro el placer y las otras en que procuro un hijo. Cualquiera de las dos representan el grado más innoble de usar el cuerpo como si fuera algo ajeno a la identidad de las personas. El cuerpo es la persona misma, en consecuencia es un bien y un fin en sí mismo y no un instrumento para conseguir otros bienes. Por otra parte se evita también considerar que las relaciones sociales se conforman según órdenes simbólicos que tienen que ver sobre todo con el parentesco por el que los sujetos establecen su identidad (nombre, filiación, identidad sexuada etc). Más allá de las cuestiones estrictamente éticas que plantearé no se puede ignorar el impacto de técnicas como éstas en el orden simbólico de las sociedades occidentales, ya que pone en cuestión fundamentos morales, jurídicos, filosóficos y religiosos. (9) Cuestiones éticas • El acto médico tiene siempre dos protagonistas, el médico y el enfermo. En estos casos hay un tercer protagonista y es el niño por nacer que comienza a ser manipulado antes incluso del instante en que se unen las células germinales materna y paterna. Cuando un niño es deseado comienza a constituirse su identidad, es concebido antes del acto meramente fisiológico de unión del óvulo con el espermatozoide: se habla de él, se lo imagina, se le da nombre, se le prepara un lugar, se hacen bromas sobre las relaciones con él, se formulan esperanzas y deseos. Esto es algo que deberíamos tener en cuenta en las famosas discusiones acerca del estatuto ontológico del embrión. Un hijo comienza a ser un hijo cuando una madre y un padre comienzan a serlo y esto tiene que ver con lo biológico como con lo cultural y lo psicológico. Esto es lo que nos hace pensar que no hay mejor relación con el hijo que la que establecen padres que lo desearon. Las siguientes reflexiones van a tomar en consideración sólo algunas cuestiones relacionadas con el embrión primero, luego con la madre y la pareja y por último con otro protagonista presente en cualquier acción humana: la sociedad de la que formamos parte. El embrión Toda práctica de fecundación asistida implica que exista un sobrante de embriones congelados. En Argentina existían en el año 2000 unos 2.300 embriones congelados. (10) Cuando uno pregunta por ellos, las respuestas son que estos embriones “pertenecen” a los padres, que pueden ser “usados” en prácticas posteriores, que pueden ser “dados en adopción”. Estas “razones” justifican el mantenerlos congelados, es decir según estas respuestas es bueno para el embrión y para los padres que los embriones se mantengan congelados. La primera cuestión que se puede plantear es ¿es el embrión un objeto sobre el cual puedo tener propiedad? ¿no es algo más este cigoto que es congelado que una mera célula? Por lo pronto se detiene por el congelamiento un proceso que es la división celular que de seguir realizándose en las condiciones debidas terminaría siendo un bebé. Por lo menos existe la duda razonable de que estemos tratando con algo así como una vida humana y ante la duda no se puede dejar de preguntar por sus derechos y de ninguna manera se puede tratarlo como posesión de alguien o como una cosa a almacenar, excepto que ignoremos el principio de respeto al ser humano que es uno de los principios básicos de la ética. Por otra parte, el número de embriones congelados excede absolutamente cualquiera de las previsiones establecidas como justificación. Esto nos enfrenta a la sospecha de que el congelamiento de embriones pueda tener otras finalidades no reconocidas. Aceptando esta posibilidad y para hacer la práctica más transparente, Nicholson (11) propone permitir el congelamiento de embriones sólo excepcionalmente. Esto implicaría resolver antes cuáles serán los motivos de la excepcionalidad ya que el argumento de más peso para la crioconservación es tener ovocitos guardados por si la práctica fracasa. Este tipo de argumentación hace poco clara la práctica y va aumentando el manto de sospecha que la cubre de que sus fines no son los que proclama. Sólo se implantan los embriones viables La decisión sobre esta viabilidad está en manos del médico y así no se transfieren los embriones considerados anormales o los óvulos considerados inmaduros. ¿Hay algo más cercano a la eugenesia que esta selección? En realidad "cada nuevo paso adelante en la tecnologia reproductiva humana aumenta las posibilidades de control génico y por lo tanto las de la eugenesia”. (12) Volvemos a ver ignorado el principio de respeto a la vida humana, ésta sigue siendo tratada como un objeto que controlamos según criterios de calidad cosificadores. Desde el punto de vista de las consecuencias también éstas pueden ser temibles en cuanto que aceptar prácticas eugenésicas implica la dificultad de ponerles un límite. También el número de embriones a implantar lo determina el médico. Aunque la opinión de Blaquier, (13) es que “La determinación del número de ovocitos a fecundar y su destino es una prerrogativa indelegable de los padres”, en la práctica no es así. Y no puede serlo porque hay razones médicas muy poderosas para no disminuir el número de embriones a implantar, y son que perjudica la efectividad de la práctica. “La posibilidad de obtener un embarazo es directamente proporcional al número de embriones transferidos, dice el mismo Blaquier.(14) Ante tal afirmación ¿qué padre o madre se animaría a pedir que sólo implanten un embrión? Y por otra parte ¿cuánto más caro le puede salir el hijo si en vez de cuatro intentos debe hacer ocho o doce? Tal vez la pregunta sea formalmente realizada, pero siempre lo es desde el supuesto arriba enunciado. Los más reconocidos médicos expertos en estas técnicas consideran que sería necesario implantar al menos cuatro embriones para mantener la tasa de natalidad alcanzada hasta el momento. Planteado así no queda muy claro si el objetivo es mantener la estadística o el bienestar de la madre y los fetos. Este paso del programa, como los anteriores, nos hacen seguir sospechando que el futuro niño (no queremos entrar en la discusión que el embrión ya lo sea) está siendo usado como objeto para conseguir otra cosa y no su propio nacimiento. Muchos niegan el carácter de persona a la vida que anima al embrión. No es raro escuchar el argumento que reconoce que existe una continuidad entre la constitución interna del embrión y el feto, sin embargo muchos de los que reconocen tal hecho le niegan al embrión el carácter de persona. Separan así la vida personal de la vida humana en una nueva edición del dualismo cartesiano. Resulta entonces, por lo menos chocante, que esta vida humana en potencia sea tratada como un objeto de producción. Si tomamos en cuenta el lenguaje con que se hace referencia a los procedimientos a que esta vida es sometida: “control de calidad”, “utilización”, “rechazo”, “porcentaje de éxito”, “eliminación” o “desecho”, “producto de gestación defectuosa”, “sobrantes”, etc. notamos una profunda analogía con el que se usa para referirse a productos fabriles. Demás está decir que no se condice con ninguna ética tratar al ser humano como al producto de una fábrica. La pareja Como corolario de este tipo de prácticas, aparece el alquiler de vientres. Esta idea viene asociada a la de que el cuerpo es una propiedad de “alguien” que no es ese cuerpo. De modo que, como cualquier propiedad, el cuerpo puede alquilarse para ser usado por otro. Además de la aberración filosófica y psicológica que esto implica, porque estaríamos suponiendo que un bebé se desarrolla durante nueve meses en un espacio vacío, sin ningún elemento o circunstancia que lo identifique con su portadora, se acepta que una persona alquile su cuerpo. Esto nos pondría ante la disyuntiva de tener que aceptar también otras operaciones de alquiler de cuerpos y sólo discutir su valor comercial, por ejemplo la prostitución, el trabajo esclavo, la compra/venta de órganos, la compra/venta de niños (si un embrión es propiedad de sus padres, ¿por qué no ha de serlo un niño recién nacido, o de dos años o cuatro?). La concepción dualista asociada al liberalismo capitalista nos ha proporcionado esta idea aberrante de que el cuerpo es propiedad de la persona y que por consiguiente está permitido usarlo como un objeto a comprar y vender, basta con que su dueño esté de acuerdo con el trato, es decir que acepte contractualmente una relación comercial. No es casual que los grandes protagonistas de este tipo de trato sean en su gran mayoría mujeres o niños, que siguen siendo los más vulnerables en nuestras sociedades, al punto de tener que formular explícitamente sus derechos para que les sean reconocidos. Por otra parte está cotidianamente aceptado, tanto por hombres como por mujeres, que la mujer sea usada como objeto: de placer, de satisfacción sexual, de comercio, de exhibición y en este caso de reproducción de la especie. Agreguemos a esto la facilidad con que la subrogación de vientres puede llegar a transformarse en una forma de explotación de mujeres pobres e incultas e incluso de las mujeres del tercer mundo que podrían convertirse en las madres portadoras de bebés del primer mundo. Una de las acusaciones que se hace a este tipo de técnicas es el de ser prácticas comerciales en que se estaría usando como mercancía el deseo de los padres y el futuro niño. Algunos datos nos ayudarán a pensar el grado de verdad que puedan tener estas acusaciones: en Inglaterra por ejemplo, la donación de óvulos es gratuita, mientras que la de esperma se paga unos U$S 25. Si esto es así hoy, nada impedirá vender tanto óvulos como esperma en el futuro apelando a la igualdad de las mujeres. Además el servicio de un banco de esperma en ese país tiene un costo de unos U$S 200. Este es sólo uno de los datos al que podríamos agregar las ganancias de las clínicas que se ocupan de este tipo de prácticas, ganancias que en general no están controladas ni siquiera por leyes que regulen sus prácticas. Sólo dos países en el mundo tienen una ley propia para la fecundación asistida la ley sueca de 1983-1984 y la española de 1988, que están por cierto bastante desactualizadas. Los centros que realizan TRA en Argentina no están controlados ni regulados. No hay ni leyes ni reglamentaciones a cumplir. Solo la Sociedad Argentina de Esterilidad y Fertilidad ha establecido un código ético cuyo cumplimiento queda librado a la buena voluntad de los profesionales. Un principio básico de la bioética nos obliga a no causar daño excepto que el beneficio sea netamente mayor que este daño. Esto obliga al médico a dos cosas: primero conocer profundamente el daño que va a ocasionar y el beneficio que puede resultar de la práctica dañina, y en segundo lugar informar claramente al paciente conociendo todas las circunstancias que lo rodean para que éste pueda decidir honestamente si lo que el médico le propone es beneficioso. Dentro de las circunstancias que condicionan al paciente, no puede desconocerse la situación psicológica de la mujer que llega a someterse a la asistencia médica para poder concebir. Primeramente soporta el peso de un fracaso cultural porque no puede cumplir con el mandato de la maternidad que ciertamente es más fuerte que el de la paternidad; segundo ella, su útero, es el lugar donde debe tener éxito el prodigio prometido por la ciencia, lo que la hace doblemente responsable de lo que ocurra, porque cualquier cosa que le pase o cualquier error que cometa puede ocasionar la catástrofe; pero al mismo tiempo la convierte en protagonista del milagro, tercero se ve sometida a los numerosos abortos que implican los sucesivos fracasos cuando el tratamiento no da resultado Tengamos en cuenta que el éxito es alcanzado entre el 10% y 20% de los casos, lo cual puede leerse como que el índice de fracasos es entre el 90% y 80%. Este argumento podría verse revertido cuando la técnica mejorara, pero hasta entonces ¿cuántos abortos serán necesarios? Podemos sumar a esto que en los casos en que la práctica es exitosa, hay un 20% de abortos espontáneos. No olvidemos que “abortar espontáneamente” luego que el implante fuera exitoso es mucho más doloroso que no lograr quedar embarazada, ya que lo que pierde la mujer, la pareja, no es un gameto, un embrión o un feto sino el hijo tan deseado y tal vez toda esperanza de tenerlo. ¿Está realmente informada de todo esto la mujer que se somete a este tipo de prácticas o sólo vive en una nube de ilusiones llena de pañales, batitas y sonajeros alentada por la consigna médica de que “en fertilidad es factible llegar al éxito”? Toda práctica invasiva, y ésta lo es en alto grado, debe contar con la anuencia del paciente. El enfermo practica en el acto médico su autonomía cuando no está obligado a realizar el acto de ninguna manera, cuando no es amenazado, manipulado, cohesionado; cuando puede permitirse dudar, consultar, evaluar libremente. Demás está decir que nadie piensa que la pareja enferma acuda al médico obligada por una fuerza visible, sin embargo no es imposible que lo haga bajo intensas presiones cuyo origen probablemente desconozca como son: los mitos que rodean a la identidad femenina y masculina, el concepto de infertilidad como enfermedad, las expectativas del grupo humano al que pertenece, el mandato familiar, la publicidad, el halo de prodigio que rodea a la práctica. La autonomía en el acto médico sólo puede obtenerse con certeza cuando médico y enfermo están en un plano de igualdad. Cuando el médico aparece como autor de milagros, cuando está revestido de un poder salvador al punto de considerar “sus hijos”,(15) a los niños que nacen, cuando la pareja está en un estado de vulnerabilidad extrema debido a sus miedos, angustias, culpas, fatiga de recorrer servicios y consultorios en vano, no parece posible hablar de igualdad de condiciones como para que uno proponga un tratamiento y el otro lo acepte o no libremente. Podríamos preguntarnos si esta pareja no actúa bajo coacción. Llamamos coacción a tener que actuar bajo una amenaza creíble y seria, de tal manera que la autonomía, la capacidad de autogobernarse esté desplazada. ¿Puede haber mayor amenaza para una pareja que esta práctica se le presente como la última chance de ser padres? ¿Podríamos asegurar que esos dos años en que la pareja se somete a todas las pruebas biológicas para determinar su grado de infertilidad, disminuyen el estado de angustia y ansiedad que impide una evaluación critica de los riesgos, o más bien lo estimulan? Sumemos a esto la persuasión a que son sometidos viendo tantas parejas felices con sus niños nacidos gracias a las TRA. A gran número de ellos no son probablemente las razones, que también las hay, las que los mueven a consentir al tratamiento, ni los argumentos que también son bien empleados, sino el convencimiento afectivo que les asegura que ellos van a ser como los de las fotos o los videos. Tal vez podríamos denominar a este tipo de persuasión o convencimiento, manipulación que es inclinar al enfermo a adherir a la solución que se le propone usando cualquier medio. La mayor manipulación a que son sometidas estas parejas es confirmarlas en la creencia que llevan al consultorio, que la única solución al deseo del hijo es someterse a una técnica de fecundación asistida. Todo ayuda: la forma de exponer la información, el tono de voz, el gesto y el hecho de informar desde el punto de vista positivo (con esta técnica hay un alto porcentaje de éxitos: el 20%) y no desde el negativo (con esta técnica fallamos en el 80% de los casos), la insistencia en que la infertilidad es una enfermedad que debe ser curada. En este sentido y para comenzar a tomar distancia de la fascinación que considera que un 20% de éxito es notorio ya que supera casi el de la naturaleza, los médicos en los países más desarrollados, coinciden que para probar la eficacia real de llas TRA se debe hablar del número de niños nacidos sanos añadiéndole el dato: “por ciclo de nacimiento”. Es lo que en la literatura anglosajona se denomina “llevarse el hijo a casa”. Por supuesto que carecemos de estos datos en Argentina. La autonomía sólo puede ejercerla una persona que tiene libertad subjetiva para decidir y no sólo la libertad objetiva de firmar un consentimiento. A esto podemos sumar la fascinación de la técnica que nos subyuga a todos y que impide no sólo que los enfermos puedan tomar distancia crítica de ella sino incluso el mismo profesional. Las prácticas que se realicen sin tener en cuenta la autonomía del paciente, en que el médico no haya hecho lo necesario para que la decisión del paciente sea auténticamente responsable. son inmorales. El médico puede blandir como trofeo la firma de la pareja sobre un consentimiento informado, pero eso no convierte en ética su conducta. Por el contrario, si no tuvo en cuenta la situación de la pareja, si no la informó de todas las secuencias, riesgos, pronósticos, alternativas, agrega un elemento más a su falta de ética profesional. Para que el derecho a la información sea de valor debe estar basado en consejos adecuados, información completa y asesoramiento acerca de los alcances, límites y riesgos de cualquier tratamiento. (p. ej. informar sobre las posibilidades de fracaso, la posibilidad de embarazos múltiples (16) y los riesgos que implican para la madre y los niños, lo que implica un nacimiento prematuro, una estimulación ovárica, (17) los daños que ésta ocasiona en el presente y el futuro). Respecto de este último ítem por ejemplo, la pareja debe saber que la estimulación ovárica provocará malestares físicos generales como dolores musculares, cefaleas, edemas, dolores de espalda, fatiga; malestares psíquicos como irritación, insomnio, estados depresivos. Que aumentará ligeramente el tamaño de sus ovarios o la aparición de quistes. Que existe una polémica acerca de que esta técnica aumenta el riesgo de cáncer en el sistema genital, mamas, endometrio y ovarios. Además que puede producirse el llamado Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHE) sobre todo en las mujeres mayores y con ovarios poliquísticos. (18) La comunidad Si bien es cierto que desde el punto de vista de la autonomía cualquiera tendría derecho a un tratamiento en vistas a la fertilidad, el nacimiento de un niño en estas condiciones requiere un gasto enorme: sólo un implante tiene un costo de $3000 a $6.000 en cada intervención, pensemos que cada práctica sea sencilla o compleja debe repetirse entre dos y cuatro veces promedio y sumemos a esto el gasto que se origina a nivel de investigación y tendremos una idea aproximada de los costos que supone. (19) ¿Quién debe hacerse cargo de todos esos gastos? La administración de recursos es un problema ético que afecta a la justicia. Los costos en salud pueden aumentar si estas prácticas son financiadas o subsidiadas por el estado, por seguros médicos o por medicinas prepagas. (20) Por ello la OMS indicó en su informe sobre las TRA que los gobiernos no tienen obligación de garantizar la posibilidad de acceder a estas prácticas ya que existen otras opciones sociales para solucionar el deseo de descendencia. Pero ¿no nos pone esto en una situación de inequidad para los que no puedan pagarlas? ¿Es respuesta que sólo los ricos puedan y los pobres no? El que la sociedad lo deje librado a la decisión y posibilidad individual convierte a esta práctica en selectiva y discriminatoria. (21) Por otra parte podríamos preguntarnos ¿es lícito realizarlas cuando el porcentaje de desnutrición y muerte de niños a nivel nacional y mundial es tan elevado? Parece ser inconsecuente una sociedad que gasta millones para que nazca un niño al mismo tiempo que también los gasta en técnicas contraceptivas y abortivas, y que mientras estimula este tipo de investigaciones por considerarlas científicas, no dispone de gasto social para niños ya nacidos y que no viven dignamente e incluso no llegan a sobrevivir. Hasta el momento los beneficiarios han sido parejas de clase media o alta. Sin embargo hay otros beneficiarios: los científicos e investigadores, que pueden estar guiados por la satisfacción de dos deseos, uno el de comprender y controlar el proceso reproductivo y otro el del eventual reconocimiento social y económico. Cuando hablo de sospecha por la manera en que se llevan a cabo las TRA, hago referencia a que muchas veces parecería que lo que moviliza a los médicos que se dedican a ello es la segunda finalidad. Si bien éticamente toda persona tiene que poder vivir de su trabajo, no podemos aceptar que se use la vida humana y los sentimientos de las personas para enriquecerse. Conclusiones El planteo de estas cuestiones no nos aleja del hecho de que en nuestra cultura, para las parejas infértiles el tener hijos representa un problema muy grave, que no sólo afecta a su paternidad y maternidad sino a su misma identidad sexual y de género. Está claro que no podemos permanecer indiferentes ante el prójimo que sufre y por lo tanto es preciso buscar soluciones. Lo que planteamos aquí es que la solución médica parece ser hegemónica y no da lugar a otras posibilidades. Esto nos obliga a cuestionar el carácter de enfermo de los infértiles, pero sobre todo, lo más importante, que son ignorados los riesgos y la manipulación a que son sometidas las parejas, la falta de control por parte del estado y la indiferencia con que las acoge una sociedad manejada por la publicidad y las informaciones superficiales, ¿Liberan las TRA a las parejas de su problema o más bien las hacen objeto de manipulación y control? Lo que nos preguntamos es si estos procedimientos permiten a la pareja ser auténticamente responsables de su decisión, si les permite crecer como personas o más bien los convierte en objetos experimentales valiosos. No es necesario ser muy lúcido para caer en la cuenta que los futuros padres no tienen la auténtica posibilidad de decidir ya que no conocen el origen de sus propias motivaciones, no están totalmente al tanto de los riesgos y no llegan a considerar las opciones alternativas. (22) La existencia de las TRA constituye una presión cultural e histórica enorme y crea necesidades que anteriormente no existían con tal nivel de exigencia. Esto favorece decisiones poco rigurosas que afectan no sólo a los protagonistas sino a toda la vida social y cultural. No todas las técnicas tienen el mismo nivel de falta de respeto por las parejas y sus futuros hijos, existen grados diferentes de intromisión y de manipulación, por lo cual habría que detenerse en un análisis preciso de cada una de ellas. Nuestro trabajo ha tomado los aspectos más notorios y graves de la influencia de estas prácticas sobre la vida de las parejas y es a partir de allí que creemos que es necesario evitar que la investigación científica se convierta en una superestructura que elabore sus propias justificaciones indiferente a otras opiniones. Lo que se trastoca no es el orden natural sino el orden significativo del proyecto en la vida de los hombres. El médico debe tener en cuenta esto para actuar éticamente, para saber el resultado de su acción y para no ofrecerle al paciente más de lo que puede. Esto en cristiano se llama humildad, es decir saber quién soy y dónde estoy parado. NOTAS (1) ¿Podríamos asegurar que es beneficioso para una pareja o para la condición moral de la humanidad en general que se implanten óvulos de fetos abortados o de cadáver? El deslizamiento hacia prácticas aberrantes está facilitado por el no cuestionamiento de este tipo de técnicas. (2) Recordemos que ante un paro cardíaco los médicos realizan “maniobras de resucitación”. (3) Una pregunta curiosa en este campo es por qué no se hace hincapié en trasplante de órganos germinales que permitirían el correcto funcionamiento de la máquina. En este caso el reemplazo de las partes de la máquina funciona afuera y cuando ningún elemento de la maquinaria sirve, los casos que no puede implantarse el óvulo fecundado, se busca un aparato reemplazante que funcione bien. (4) Mason, Mary Claire, Male infertility. (5) Posiciones religiosas como la judía, la islámica, la budista y las diferentes hindúes suscriben la idea de que la maternidad y la paternidad es obligatoria para las parejas. La contracara de esto es que ser padres puede ser reclamado como un derecho. (6) Sólo en segunda instancia podrán recurrir a la solución legal, que como tal está planteada la adopción. (7) Tubert, Silvia. Mujeres sin sombra: maternidad y tecnología. Siglo XXI, Madrid, 1999. (8) cf. Becher D. y Mammini, S., Buscado, Ed. Tiempo, Bs. As., 1995, p.163. La Dra. Lancuba es Directora de Fertilización in Vitro del Htal Italiano de Bs. As. (9) No se pueden enfrentar todas las prácticas en la misma dimensión y con la misma preocupación, no son las mismas las condiciones de una inseminación artificial (1200 por vez en Argentina) que la fecundación in vitro, (400 por vez en Argentina). (10) El dato es proporcionado por Nicolás Neuspiller Médico de la Fundación Fecunditas y miembro de la Sociedad Argentina de Fertilidad en un reportaje al diario Clarín del 3-7-94 (11) Pionero en las prácticas de fecundación asistida y fundador del CEGYR. (12) Digilio, Cuadernos de Etica, p. 163. (13) Reconocido profesional en este campo, dirige Fecunditas. (14) Esta fue y sigue siendo una de las cuestiones más discutidas por los profesionales frente a los proyectos de ley que han sido analizados en el congreso. (15) El Dr. Nicholson confesó en un reportaje que se refería a los bebés nacidos a través de las TFA como “mis hijos”. Asimismo Arturo Alfonsín, en un reportaje en Clarín del 3-7-94 se refiere a los “hombres que crean vida”. (16) El embarazo múltiple es considerado un fracaso por los especialistas en estas técnicas. Ello se debe al mayor riesgo de parto prematuro y a que aumenta el costo del parto porque requiere internaciones prolongadas de las madres y los hijos que muchas veces deben hacerse en unidades de cuidados intensivos. (17) En Argentina se realizan por mes más de 6.000 ciclos de estimulación ovárica. (18) Este síndrome, considerado grave porque puede acarrear la muerte, aparece en el 2% de las mujeres tratadas por este método y no aparece con la ovulación natural. Aparece entre los 5 y 10 días posteriores al tratamiento y se manifiesta como nauseas, vómitos, diarrea, hinchazón, molestias abdominales, quistes ováricos palpables y otros síntomas. Hoy día puede prevenirse con monitoreo de la paciente estimulada y no se proporciona la droga que produce la liberación de los ovocitos si hay mucha folículos maduros. El SHE desaparece cuando no hubo fecundación. (19) Una encuesta hecha en Suecia dió como resultado promedio que lo que una pareja estaría dispuesta a pagar por un hijo serían U$S14.000. (20) En el Hospital Fernández de la Ciudad de Buenos Aires, se hizo una experiencia en que el costo era de $300 a $400 por ciclo, actualmente no se hace. (21) No sólo allí aparece la discriminación Se hace tanto esfuerzo y se gastan tantas energías y dinero en lograr un niño, mientras a pocos metros pululan los chicos desnutridos y maltratados, grupos de riesgo de primer nivel para enfermedades como el sida, para ser carne de cañón de la violencia, que puede plantearse como una flagrante contradicción. Esto implica una discriminación que impera en la sociedad incluso frente a los niños no nacidos. (22) El derroche de energías que hace la pareja, ese soportar cualquier manipulación. habla de un posible amor maternal y paternal a toda prueba y que permitiría predecir padres adoptivos excelentes PFEIFFER, María Luisa. Algunas cuestiones relacionadas con la eticidad de la fecundación asistida. Disponible en Cuadernos de Bioética (versión digital) sección Doctrina. http://www.cuadernos.bioetica.org/doctrina11.htm